Tous les traitements du cancer de la prostate disponibles, y compris la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe, la curiethérapie, la cryothérapie, la thérapie de privation androgénique et même la surveillance active seule, peuvent entraîner une dysfonction érectile. La dysfonction érectile après le traitement du cancer de la prostate comprend à la fois des causes organiques et psychogènes, car une anxiété et une dépression importantes peuvent résulter d'un diagnostic de cancer de la prostate, conduisant à une dysfonction érectile psychogène (Carson et al 2005b).

Le risque le plus important de dysfonction érectile organique après le traitement du cancer de la prostate, quel qu'en soit le type, est la lésion des nerfs caverneux. Walsh a d'abord décrit la technique pour épargner les faisceaux neurovasculaires bilatéraux pour mieux préserver la fonction érectile (Walsh et al 1983), et une prostatectomie radicale bilatérale épargnant les nerfs (BNSRP) est la norme chirurgicale pour le cancer de la prostate aujourd'hui. Environ 155 000 prostatectomies ont été pratiquées aux États-Unis en 2005 selon les données de sortie de l'hôpital (DeFrances 2007). La puissance chez les hommes après le BNSRP ouvert a une large fourchette rapportée de 10% à 97% dans la littérature (Talcott et al 1997; Stanford et al 2000; Walsh et al 2000; Menon et al 2005; Penson et al 2008). Sur 1288 hommes qui ont subi une prostatectomie radicale dans le cadre de l'étude sur les résultats du cancer de la prostate, seulement 28% avaient des érections suffisantes pour des rapports sexuels à 5 ans (Penson et al 2008).

La lésion du nerf caverneux pendant le traitement du cancer de la prostate est une neuropraxie entraînant une atrophie du muscle lisse caverneux et un dépôt anormal de collagène dans les corps caverneux. L'hypoxie caverneuse est un autre facteur contribuant au développement de la fibrose post-prostatectomie (Raina et al 2008). L'atrophie et la fibrose des muscles lisses entraînent un dysfonctionnement veino-occlusif corporel (CVOD), qui est reconnu comme la principale cause de dysfonction érectile organique après le traitement du cancer de la prostate (Rambhatla et al 2008).

Il existe de plus en plus de données expérimentales indiquant que des concentrations accrues de NO et de cGMP ont un effet antifibrotique sur les tissus, y compris la tunique albuginée et les tissus corporels, soutenant le rôle du tadalafil dans l'arrêt du rôle physiopathologique de la CVOD dans le traitement du cancer de la prostate après la dysfonction érectile. Kovanecz et ses collègues ont récemment étudié l'effet du tadalafil une fois par jour sur la prévention de la fibrose et de la CVOD après une lésion du nerf caverneux chez le rat (Kovanecz et al 2007). Les rats mâles ont subi une résection bilatérale du nerf caverneux, une résection unilatérale du nerf caverneux ou une opération simulée, et ils ont ensuite été soit non traités, soit administrés une fois par jour de tadalafil. La CVOD a été évaluée à 45 jours par cavernosométrie et histopathologie. Les auteurs ont constaté que le tadalafil normalisait l'augmentation de la teneur en collagène de la tige du pénis, normalisait la réduction du contenu des muscles lisses corporels et améliorait le rapport inférieur de collagène de type III: I, empêchant efficacement la CVOD et la fibrose corporelle sous-jacente après une lésion du nerf caverneux (Kovanecz et al 2008 ). De même, Vignozzi et coll. Ont également découvert que le tadalafil administré une fois par jour à des rats ayant subi une résection bilatérale du nerf caverneux a inversé la baisse du rapport muscle lisse caverneux au collagène (Vignozzi et coll.

Dans le domaine clinique, le dosage à la demande du tadalafil a été étudié pour la dysfonction érectile secondaire au BNSRP et à la radiothérapie externe (Incrocci et al 2006; Montorsi et al 2004). Mon-torsi et ses associés ont évalué la posologie à la demande de tadalafil 20 mg chez les hommes atteints de dysfonction érectile après BNSRP dans une étude multicentrique randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, menée auprès de 303 hommes sur 12 semaines (Montorsi et al 2004). Tous les hommes avaient une fonction érectile normale en préopératoire et avaient subi un BNSRP 12 à 48 mois avant l'étude. Les critères d'évaluation principaux étaient IIEF-EF, SEP-Q2 et SEP-Q3, et les critères d'évaluation secondaires étaient le GAQ et le questionnaire EDITS. L'âge moyen était de 60 ans et 93% étaient des hommes blancs. Près des deux tiers des participants avaient un certain degré de tumescence postopératoire au départ, tel que défini en rapportant la capacité «d'obtenir au moins une certaine érection» dans plus de la moitié de leurs relations sexuelles sur le SEP-Q1 (Montorsi et al 2004). Parmi tous les patients, 62% ont répondu au tadalafil sur le GAQ par rapport à 23% sous placebo (p <0,001). Parmi ceux qui avaient une certaine puissance postopératoire, 71% ont répondu au tadalafil contre 24% au placebo (p <0,001). Le SEP-Q3 a révélé que 41% du groupe total avait eu des rapports sexuels réussis contre 19% avec le placebo (p <0,001). Plus de 50% des hommes ayant une fonction résiduelle ont eu des rapports sexuels réussis par rapport à 26% du placebo (p <0,001) (Montorsi et al 2004). Dans cet essai, le tadalafil a réussi à produire des érections suffisantes pour les rapports sexuels chez les hommes atteints de dysfonction érectile après BNSRP, mais il était plus efficace chez les hommes avec une certaine puissance résiduelle après la chirurgie avant le traitement.

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Soixante patients atteints de dysfonction érectile après radiothérapie externe pour cancer de la prostate ont été randomisés pour recevoir du tadalafil à la demande à 20 mg ou un placebo dans une étude croisée en double aveugle, contrôlée par placebo, d'une durée de 12 semaines (Incrocci et al 2006). L'efficacité a été évaluée avec l'IIEF-EF, le SEP et un GAQ. L'âge moyen était plus élevé que dans la plupart des autres études sur le tadalafil à 69 ans, les stades de la tumeur du cancer de la prostate des participants étaient de 37% T1c, 37% T2 et 26% T3, et le score IIEF-EF moyen de base chez tous les hommes a révélé une dysfonction érectile sévère à 8,4. Le score IIEF-EF s'est amélioré à 17,7 avec le tadalafil et à 9,5 avec le placebo (p <0,0001). Les données du SEP-Q3 ont montré que 46% des participants avaient eu des rapports sexuels avec succès avec le tadalafil 20 mg, contre 12% avec le placebo (p <0. 0001), et 67% des patients prenant du tadalafil 20 mg ont répondu positivement avec le GAQ contre 20% avec le placebo (p <0,001) (Incrocci et al 2006). Cette étude s'est poursuivie sous forme d'extension en ouvert sur 6 semaines. Cinquante et un des 60 patients (85%) inscrits, qui avaient un score IIEF-EF plus élevé que ceux qui ne l'ont pas inclus (p <0,05). Le tadalafil s'est avéré aussi efficace dans la phase en double aveugle que dans la phase ouverte de l'étude (Incrocci et al 2007).

Le tadalafil et d'autres inhibiteurs de la PDE5 dosés à la fois de manière continue et à la demande ont été proposés pour la rééducation érectile et la prophylaxie ED après BNSRP. Dans une petite étude observationnelle prospective portant sur 27 patients ayant subi un BNSRP, le tadalafil 20 mg a été administré tous les 3 jours à compter du premier jour postopératoire (Carson et al 2005b). À 6 semaines, 89% des hommes ont signalé des érections et 50% ont eu des rapports sexuels réussis. Cent pour cent ont eu des érections à 6 mois, 78% rapportant des rapports sexuels réussis (Carson et al 2005b). Padma-Nathan et ses collègues ont rapporté dans une étude prospective multicentrique contrôlée versus placebo sur le sildénafil prophylactique administré tous les soirs à partir de 4 semaines après le BNSRP et se poursuivant pendant 36 semaines que les patients prenant du sildénafil prophylactique avaient un retour de 27% de la fonction érectile contre seulement 4% chez le groupe placebo (p <0,05) (Padma-Nathan et al 2008). Une étude randomisée, en double aveugle et multicentrique sur l'administration postopératoire précoce du vardénafil, soit une fois par jour ou à la demande et par rapport au placebo, chez 628 hommes après BNSRP, on a constaté que le traitement à la demande par le vardénafil entraînait des scores IIEF-EF plus élevés et des taux de réponse SEP-Q3 plus élevés qu'une administration une fois par jour ou un placebo (Montorsi et al 2008). Bien que l'efficacité du traitement postopératoire avec des inhibiteurs de la PDE5 pour prévenir la CVOD et la fibrose corporelle et réduire la dysfonction érectile après BNSRP semble claire, il reste incertain si une stratégie de dosage continue ou à la demande est supérieure dans ce contexte.